Kenntnisprüfung: 20 Fragen mit Zeitlimit

Lösung: A. 5 Tage mit der Pille pausieren und bis zur nächsten Blutung zusätzlich mit Kondom verhüten

Begründung: Ulipristalacetat (EllaOne) ist ein selektiver Progesteronrezeptor-Modulator. Da reguläre hormonelle Kontrazeptiva Gestagene enthalten, können sie sich gegenseitig am Rezeptor kompetitiv hemmen. Daher muss die Pille zwar fortgeführt werden, jedoch sind für 5 Tage zusätzliche Barrieremethoden erforderlich.

• B. Absetzen der Pille führt zu Entzugsblutungen und zusätzlicher Zyklusinstabilität.
• C. Es besteht ohne Kondome das Risiko einer Wirkungsminderung der regulären Pille.
• D. Eine doppelte Dosis erhöht nur Nebenwirkungen, hebt die Rezeptorkonkurrenz aber nicht auf.

Quellen: Fachinformation EllaOne; S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung

Lösung: B. Beobachtung, ausreichende Flüssigkeit und Entlassung mit klaren Warnzeichen bei weiter stabilem Verlauf

Begründung: Bei stabiler Sättigung und ausreichender Trinkmenge ist eine supportive Behandlung mit klinischer Verlaufskontrolle angemessen. Bei Entlassung müssen Eltern über Warnzeichen wie zunehmende Atemarbeit, Apnoen und deutlich verminderte Trinkmenge informiert werden. Antibiotika und Kortikosteroide sind ohne zusätzliche Indikation nicht empfohlen.

• A. Eine stabile virale Bronchiolitis erfordert kein empirisches Antibiotikum; es wäre ohne bakterielle Hinweise eine unnötige Behandlung.
• C. Routinemäßige intravenöse Kortikosteroide zeigen bei der Bronchiolitis keinen belegten Nutzen.
• D. Ohne Hinweise zu Atemnot, Trinkmenge und möglicher Verschlechterung können Eltern eine notwendige erneute Vorstellung verpassen.

Quellen: Standardpraxis

Lösung: A. Ausgeprägte Empfindlichkeit gegenüber Dopamin blockierenden Antipsychotika

Begründung: Menschen mit Lewy-Körper-Demenz können besonders empfindlich auf Dopamin blockierende Antipsychotika reagieren. Vor einer medikamentösen Behandlung werden Auslöser, Belastung und Gefährdung geprüft; nicht bedrohliche Halluzinationen erfordern nicht automatisch ein Antipsychotikum. Wenn eine Behandlung unvermeidbar ist, kommen nur sorgfältig ausgewählte und niedrig dosierte Optionen unter engmaschiger Kontrolle infrage.

• B. Donepezil kann kognitive und neuropsychiatrische Symptome unterstützen; die Dosis wird nach Verträglichkeit beurteilt, nicht pauschal wegen Halluzinationen abgesetzt.
• C. Eine Lewy-Körper-Demenz begründet keine generelle Kontraindikation für Antidepressiva; die Wahl richtet sich nach Symptomen, Begleiterkrankungen und Interaktionen.
• D. Haloperidol kann bei Lewy-Körper-Demenz schwere motorische und vegetative Reaktionen auslösen und ist keine geeignete routinemäßige Akutmaßnahme.

Quellen: S3-Leitlinie Demenzen

Lösung: A. Obstruktive Pyelonephritis; sofortige Harnableitung (DJ-Schiene oder Nephrostomie) und Antibiose

Begründung: Die akute obstruktive Pyelonephritis (infizierte Hydronephrose) ist ein lebensbedrohlicher urologischer Notfall mit rascher Progression zur Urosepsis. Die Behandlung erfordert neben einer parenteralen Breitbandantibiose die sofortige entlastende Harnableitung mittels Double-J-Katheter oder perkutaner Nephrostomie.

• B. Falsch. Fieber und Schüttelfrost kennzeichnen eine infektiöse Komplikation, bei der Analgetika allein völlig unzureichend sind.
• C. Falsch. Eine isolierte Zystitis verläuft ohne Flankenstauung, Nierenkolik und hohe septische Temperaturen.
• D. Falsch. Eine akute Prostatitis zeigt Miktionsbeschwerden und perinealen Druckschmerz, erklärt aber keine sonografische Hydronephrose.

Quellen: S3-Leitlinie Urolithiasis; Duale Reihe Urologie

Lösung: B. Beratung in einer anerkannten Beratungsstelle mit Bescheinigung, mindestens 3 Tage Wartezeit und Abbruch durch einen Arzt vor Ablauf der 12. Woche nach Empfängnis (§ 218a StGB)

Begründung: Nach § 218a Abs. 1 StGB ist ein Schwangerschaftsabbruch nicht strafbar (wenn auch rechtswidrig), wenn: 1. die Schwangere den Abbruch verlangt und dem Arzt durch eine Bescheinigung nachgewiesen hat, dass sie sich mindestens drei Tage vor dem Eingriff bei einer anerkannten Schwangerschaftskonfliktberatungsstelle hat beraten lassen, 2. der Abbruch von einem Arzt vorgenommen wird, der nicht die Beratung durchgeführt hat, und 3. seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind (entspricht der 14. Schwangerschaftswoche nach der letzten Menstruation).

• A. Nach § 218a Abs. 1 StGB bleibt ein Abbruch straffrei, wenn er binnen 12 Wochen nach Empfängnis, nach Beratung und 3-tägiger Bedenkzeit erfolgt.
• C. Ein Schwangerschaftsabbruch ohne die gesetzlich vorgeschriebene Schwangerschaftskonfliktberatung ist nach § 218a Abs. 1 StGB rechtswidrig.
• D. Ärzte dürfen den Schwangerschaftsabbruch nicht ohne Vorlage der Beratungsbescheinigung nach § 219 StGB straffrei durchführen.

Quellen: § 218 StGB; § 218a StGB (Beratungsregelung)

Lösung: D. Malignes Neuroleptisches Syndrom; Antipsychotikum absetzen, intensivmedizinisch supportiv behandeln und spezifische Medikamente fallbezogen erwägen

Begründung: Fieber, ausgeprägter Rigor, autonome Instabilität und stark erhöhte CK nach Beginn von Haloperidol sprechen für ein Malignes Neuroleptisches Syndrom. Das Antipsychotikum wird sofort abgesetzt; erforderlich sind engmaschige Überwachung, Kühlung, Flüssigkeits- und gegebenenfalls intensivmedizinische Behandlung. Bromocriptin oder Dantrolen können bei schweren Verläufen nach fachärztlicher Beurteilung erwogen werden.

• A. Serotonerge Exposition mit Klonus und Hyperreflexie spräche für ein Serotonin-Syndrom; hier sprechen Haloperidol, Rigor und CK-Anstieg für MNS.
• B. Eine akute Dystonie verursacht fokale Muskelkrämpfe, aber nicht typischerweise Hyperthermie, CK-Anstieg und autonome Instabilität.
• C. Eine Sepsis muss differenzialdiagnostisch geprüft werden, doch das typische zeitliche Muster und der Rigor unter Haloperidol verlangen zusätzlich das sofortige Absetzen des Auslösers.

Quellen: S3-Leitlinie Schizophrenie; Notfallmedizinische Leitlinien

Lösung: A. Primär biliäre Cholangitis (PBC)

Begründung: Die PBC ist eine Autoimmunerkrankung der kleinen Gallengänge. >90% der Patienten sind AMA-positiv. Therapie: Ursodeoxycholsäure (UDCA).

• B. Assoziiert mit Colitis ulcerosa, Männer häufiger, pANCA.
• C. ANA, SMA positiv, Transaminasen im Vordergrund.
• D. Keine AMA.

Quellen: S2k-Leitlinie Autoimmune Lebererkrankungen

Lösung: B. Keine Auffrischimpfung, weil die letzte Dosis weniger als fünf Jahre zurückliegt

Begründung: Bei einer kontaminierten Wunde richtet sich die Tetanusprophylaxe nach der Zahl der bisherigen Dosen und dem Abstand zur letzten Impfung. Bei mindestens drei dokumentierten Dosen wird ab fünf Jahren nach der letzten Dosis aktiv aufgefrischt; Tetanus-Immunglobulin ist bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung relevant. Bei dieser Person liegt die letzte Impfung erst vier Jahre zurück.

• A. Bei einer kontaminierten Wunde ist bei vollständiger Grundimmunisierung eine Auffrischimpfung erforderlich, wenn die letzte Dosis mindestens fünf Jahre zurückliegt.
• C. Immunglobulin wird bei fehlendem oder unvollständigem Impfschutz erwogen und ersetzt bei vollständig Geimpften keine erforderliche Auffrischimpfung.
• D. Eine Simultanprophylaxe ist bei vollständiger Grundimmunisierung und einer erst vier Jahre zurückliegenden Dosis nicht angezeigt.

Quellen: RKI STIKO Tetanus

Lösung: A. Protonenpumpenhemmer in Standarddosis für etwa 4 bis 8 Wochen.

Begründung: Eine erosive Refluxösophagitis wird initial mit einem Protonenpumpenhemmer in Standarddosis behandelt, üblicherweise über etwa 4 bis 8 Wochen. Bei anhaltenden Beschwerden werden Einnahmezeitpunkt, Adhärenz und Diagnose überprüft, bevor eine Dosissteigerung oder weitere Diagnostik erwogen wird. Antazida können Symptome kurzfristig lindern, heilen eine erosive Ösophagitis aber nicht zuverlässig ab.

• B. Eine Operation kommt bei ausgewählten Patienten nach Abklärung und nicht routinemäßig als erste Maßnahme infrage.
• C. Antazida können Beschwerden kurzfristig lindern, sind bei erosiver Ösophagitis aber keine verlässliche Abheilungstherapie.
• D. Eine Eradikation behandelt eine nachgewiesene H.-pylori-Infektion, nicht die erosive Refluxösophagitis.

Quellen: Endocrine Society Guidelines

Lösung: B. Ein Aromatasehemmer der 3. Generation (z. B. Anastrozol oder Letrozol)

Begründung: Bei postmenopausalen Frauen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs hemmen Aromataseinhibitoren (AI) die periphere Östrogensynthese im Fettgewebe und in der Nebenniere (durch Blockade des Enzyms Aromatase). Sie reduzieren das Rezidivrisiko im Vergleich zu Tamoxifen postmenopausal deutlicher. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 5 Jahre (ggf. verlängert bei hohem Risiko). Wichtige Nebenwirkungen sind Gelenkbeschwerden (Arthralgien) und Osteoporose, weshalb vor Therapiebeginn eine Osteodensitometrie (DXA) empfohlen wird.

• A. Tamoxifen ist der Standard bei prämenopausalen Frauen. Postmenopausal sind Aromataseinhibitoren überlegen.
• C. Postmenopausal nicht sinnvoll, da die Ovarien bereits inaktiv sind.
• D. Kontraindiziert bei HER2-negativen Tumoren.

Quellen: S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms

Lösung: B. Mirtazapin

Begründung: Mirtazapin kann bei Depression mit ausgeprägter Schlaflosigkeit und Appetitverlust wegen seiner häufig sedierenden und appetitsteigernden Wirkung erwogen werden. Diese Eigenschaften sind mögliche Vorteile, aber auch Nebenwirkungen, insbesondere bei ohnehin erhöhtem Gewicht oder Tagesschläfrigkeit. Die Auswahl eines Antidepressivums richtet sich nach dem gesamten klinischen Profil und den Präferenzen der Patientin.

• A. Fluoxetin wirkt antriebssteigernd und anorektisch (appetitmindernd), was die Schlafstörungen und den Gewichtsverlust weiter verschärfen würde.
• C. Venlafaxin kann Übelkeit und Schlafstörungen verursachen; es ist nicht für Appetitsteigerung oder Sedierung bekannt.
• D. Reboxetin wirkt noradrenerg und kann aktivierend sein; es ist keine bevorzugte Wahl bei ausgeprägter Schlaflosigkeit und Gewichtsverlust.

Quellen: S3-Leitlinie Unipolare Depression

Lösung: D. Magnesiumsulfat (MgSO4) intravenös; Antidot: Calciumgluconat

Begründung: Bei einem eklamptischen Krampfanfall ist Magnesiumsulfat (MgSO4) das Mittel der ersten Wahl zur Anfallsdurchbrechung und zur Rezidivprophylaxe (Dosierung: 4 g i.v. als Kurzinfusion, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 1 bis 2 g/h i.v.). Es stabilisiert die Zellmembranen im ZNS und senkt das Risiko für weitere Krampfanfälle im Vergleich zu Diazepam oder Phenytoin signifikant. Da Magnesium renal eliminiert wird, muss engmaschig auf Intoxikationszeichen geachtet werden: Ausfall des Patellarsehnenreflexes (PSR), Atemfrequenz < 12/min, Oligurie. Bei Überdosierung muss unverzüglich 10 %iges Calciumgluconat i.v. verabreicht werden.

• A. Falsch. Diazepam kann bei eklamptischen Anfällen eingesetzt werden, wenn MgSO4 kontraindiziert oder nicht wirksam ist, ist aber aufgrund höherer Rezidivraten und neonataler Atemdepression nicht die erste Wahl.
• B. Falsch. Phenytoin ist in dieser Indikation Magnesiumsulfat klinisch unterlegen und Acetylcystein ist kein Antidot für Phenytoin.
• C. Falsch. Valproat ist in der Schwangerschaft hochgradig teratogen und im eklamptischen Anfall nicht das Mittel der ersten Wahl.

Quellen: S2k-Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie; DGGG, OEGGG, SGGG-Empfehlungen zur Eklampsietherapie

Lösung: D. Benzodiazepin, zum Beispiel Midazolam bukkal

Begründung: Ein generalisierter Krampfanfall, der länger als fünf Minuten anhält, soll unverzüglich mit einem Benzodiazepin behandelt werden, zum Beispiel mit Midazolam bukkal, intranasal oder intramuskulär oder Diazepam rektal. Bei fortbestehendem Anfall folgen weitere Schritte nach dem Status-epilepticus-Algorithmus. Paracetamol senkt Fieber, unterbricht aber den Anfall nicht.

• A. Phenobarbital ist keine übliche erste präklinische Maßnahme; zunächst wird ein anhaltender Anfall mit einem Benzodiazepin unterbrochen.
• B. Paracetamol senkt Fieber und lindert Beschwerden, beendet jedoch keine anhaltende Krampfaktivität.
• C. Propofol kommt bei therapierefraktärem Status unter intensivmedizinischen Bedingungen und gesichertem Atemweg infrage, nicht als erste präklinische Gabe.

Quellen: Standardpraxis

Lösung: D. Traumafokussierte Psychotherapie wie TF-KVT oder EMDR; Benzodiazepine sollen bei PTBS vermieden werden

Begründung: Bei PTBS werden traumafokussierte Psychotherapien wie TF-KVT oder EMDR bevorzugt angeboten. Benzodiazepine sind keine geeignete Behandlung der PTBS und sollen vermieden werden. Bei der Auswahl des Verfahrens werden Beschwerden, Stabilität, Präferenzen und mögliche Begleiterkrankungen berücksichtigt.

• A. Quetiapin als Monotherapie ohne Psychotherapie ist bei unkomplizierter PTBS nicht leitliniengerecht.
• B. Klassische Psychoanalyse ohne vorherige Stabilisierung birgt Überflutungsrisiken; Diazepam hemmt das Extinktionslernen und führt zur Sucht.
• C. Medikamente sind bei PTBS nicht die bevorzugte alleinige Erstbehandlung; Benzodiazepine sollen wegen ungünstiger Nutzen-Risiko-Bilanz vermieden werden.

Quellen: S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung

Lösung: D. Kaudasyndrom, MRT und Notfallchirurgie (<24h)

Begründung: Das Kaudasyndrom (Cauda-equina-Syndrom) entsteht durch eine massive Kompression der lumbosakralen Nervenwurzeln (meist durch einen medialen Massenvorfall L4/L5 oder L5/S1). Symptome sind Reithosenanästhesie, schlaffe Blasen- und Mastdarmlähmung sowie Paresen. Es erfordert ein Notfall-MRT und die operative Notfalldekompression innerhalb von 24 Stunden.

• A. Falsch. Ein unkomplizierter Hexenschuss verläuft ohne vegetative Störungen (Blasen-/Mastdarmstörung) oder Sattelanästhesie.
• B. Falsch. Monoradikuläre Vorfälle ohne Kaudasymptomatik können konservativ behandelt werden; das Kaudasyndrom ist hingegen eine OP-Indikation.
• C. Falsch. Die lumbale Spinalkanalstenose verläuft chronisch mit Claudicatio spinalis, erfordert aber bei akuter Blasenlähmung keine elektive Physiotherapie.

Quellen: S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie; Müller Chirurgie

Lösung: C. Er ist derzeit einwilligungsunfähig; die dringliche Sepsistherapie erfolgt nach dem mutmaßlichen Willen, die Fähigkeit wird im Verlauf erneut geprüft.

Begründung: Einwilligungsfähigkeit ist entscheidungsbezogen und kann schwanken. Ein septisches Delir hebt sie meist vorübergehend auf. Unaufschiebbare Maßnahmen dürfen dann nach dem mutmaßlichen Willen erfolgen (§ 630d Abs. 1 S. 4 BGB). Für nicht dringliche Entscheidungen wird ein Vertreter benötigt oder die Besserung abgewartet und erneut geprüft.

• A. Fehlender Widerstand ist keine wirksame Einwilligung; entscheidend ist, ob er Art, Bedeutung und Folgen erfassen kann.
• B. Alter begründet keine Einwilligungsunfähigkeit; ein Delir ist meist vorübergehend und eine umfassende Betreuung unverhältnismäßig.
• D. Ein Aufschub der Sepsistherapie bis zur Betreuerbestellung gefährdet das Leben des Patienten.

Quellen: BGB § 630d; Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Entscheidungsfähigkeit und Entscheidungsassistenz (2016)

Lösung: B. Benzodiazepin, zum Beispiel Diazepam rektal oder Midazolam bukkal/intranasal

Begründung: Ein noch anhaltender Krampfanfall soll bei einer Dauer von etwa fünf Minuten oder länger mit einem Benzodiazepin unterbrochen werden, zum Beispiel mit Midazolam bukkal oder intranasal oder Diazepam rektal. Fiebersenker behandeln Beschwerden, beenden aber den Anfall nicht. Bei fortbestehendem Anfall sind Atemweg, Atmung und Kreislauf zu sichern und die Statusbehandlung fortzusetzen.

• A. Paracetamol kann das Fieber und Unwohlsein lindern, beendet aber einen anhaltenden Krampfanfall nicht.
• C. Phenytoin ist keine erste präklinische Maßnahme; bei anhaltendem Anfall folgen nach Benzodiazepin und klinischer Beurteilung weitere Statusmedikamente.
• D. Kaltes Wasser unterbricht die zerebrale Krampfaktivität nicht und kann das Kind zusätzlich gefährden.

Quellen: AWMF Leitlinie Fieberkrampf

Lösung: D. Terlipressin oder Somatostatin; Notfall-ÖGD mit Varizenligatur; bei therapierefraktärer Blutung TIPS oder Ballontamponade (Sengstaken-Blakemore-Sonde)

Begründung: Die akute Ösophagusvarizenblutung ist eine lebensbedrohliche Komplikation des Pfortaderhochdrucks. Das leitliniengerechte Management umfasst: 1. Kreislaufstabilisierung (vorsichtige Volumengabe, restriktive Transfusionstrategie Ziel-Hb 7-8 g/dl). 2. Medikamentöse Therapie: Terlipressin (Vasopressin-Analogon) oder Somatostatin/Octreotid führen zur Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet und senken den Pfortaderdruck. 3. Kausale Therapie: Schnellstmögliche ÖGD (innerhalb von 12 Stunden) mit Gummibandligatur (Mittel der Wahl) oder Sklerosierung. 4. Ultima Ratio bei Versagen: TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) oder Ballonsonden (Sengstaken-Blakemore- bzw. Linton-Nachlas-Sonde) zur mechanischen Kompression für maximal 24 Stunden.

• A. Falsch. Magenresektion ist bei Ösophagusvarizenblutung kontraindiziert. Die Sengstaken-Sonde ist keine Erstmaßnahme, sondern eine mechanische Überbrückung.
• B. Falsch. Adrenalin oral ist wirkungslos und gefährlich; ein CT verzögert die lebenswichtige Blutstillung.
• C. Falsch. Propranolol (Betablocker) wird zur Primär- und Sekundärprophylaxe eingesetzt, nicht zur Akuttherapie der aktiven Blutung.

Quellen: S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung; Baveno-Konsensusrichtlinien zur portalen Hypertension

Lösung: C. Osteoporotische Wirbelkörperfraktur unter Glukokortikoidtherapie.

Begründung: Eine Glukokortikoidtherapie erhöht dosis- und zeitabhängig das Frakturrisiko; bei neuem fokalem Rückenschmerz muss deshalb eine Wirbelkörperfraktur bedacht und gezielt abgeklärt werden. Ein Bandscheibenvorfall bleibt bei radikulärer Symptomatik eine Differenzialdiagnose, erklärt aber das erhöhte Frakturrisiko nicht. Bei nachgewiesener Fraktur sind Frakturrisiko und Osteoporosetherapie nach aktueller DVO-Leitlinie individuell zu beurteilen.

• A. Ein Bandscheibenvorfall ist möglich, wäre aber eher durch radikuläre Ausstrahlung und neurologische Zeichen charakterisiert.
• B. Eine rheumatoide Wirbelsäulenbeteiligung betrifft vor allem die Halswirbelsäule und ist keine typische Erklärung.
• D. Methotrexat verursacht typischerweise keine fokalen Knochenschmerzen als Myopathie.

Quellen: ESC Guidelines Endocarditis

Lösung: D. Basales ACTH am Morgen

Begründung: Zum initialen Screening auf ein endogenes Cushing-Syndrom eignen sich der 1-mg-Dexamethason-Hemmtest, wiederholte Messungen des freien Cortisols im 24-Stunden-Urin oder spätabendliches Speichelcortisol. Ein basales ACTH wird erst nach bestätigtem Hyperkortisolismus zur Ursachenabklärung bestimmt. Ein einzelner auffälliger Screeningtest sollte fachgerecht bestätigt werden.

• A. Der 1-mg-Dexamethason-Hemmtest gehört zu den etablierten Erstlinientests zum Nachweis eines Hyperkortisolismus.
• B. Das freie Cortisol im 24-Stunden-Sammelurin ist ein etablierter Screeningtest, der meist wiederholt bestimmt wird.
• C. Spätabendliches Speichelcortisol prüft den Verlust des normalen zirkadianen Cortisolabfalls und gehört zu den Screeningtests.

Quellen: DGE Leitlinie Cushing