Kenntnisprüfung Chirurgie: 10 Prüfungsfragen mit Lösung
Zehn Fragen im Stil der Kenntnisprüfung aus der Chirurgie, jeweils mit Lösung und Begründung. Sie stammen aus dem Fragenkatalog von DE.med, der allein in der Chirurgie 94 Fragen enthält.
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Ein 40-jähriger Mann stellt sich mit akuten, krampfartigen rechten Flankenschmerzen, hohem Fieber (39,2°C), Schüttelfrost und eitrigem Urin vor. Die Sonografie zeigt ein gestautes Nierenbecken rechts durch einen Ureterstein.
Was ist die Diagnose und welche Therapie ist indiziert?
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Lösung: A. Obstruktive Pyelonephritis; sofortige Harnableitung (DJ-Schiene oder Nephrostomie) und Antibiose
Begründung: Die akute obstruktive Pyelonephritis (infizierte Hydronephrose) ist ein lebensbedrohlicher urologischer Notfall mit rascher Progression zur Urosepsis. Die Behandlung erfordert neben einer parenteralen Breitbandantibiose die sofortige entlastende Harnableitung mittels Double-J-Katheter oder perkutaner Nephrostomie.
- B. Falsch. Fieber und Schüttelfrost kennzeichnen eine infektiöse Komplikation, bei der Analgetika allein völlig unzureichend sind.
- C. Falsch. Eine isolierte Zystitis verläuft ohne Flankenstauung, Nierenkolik und hohe septische Temperaturen.
- D. Falsch. Eine akute Prostatitis zeigt Miktionsbeschwerden und perinealen Druckschmerz, erklärt aber keine sonografische Hydronephrose.
Quellen: S3-Leitlinie Urolithiasis; Duale Reihe Urologie
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Ein 52-jähriger Patient klagt nach heftigen Rückenschmerzen plötzlich über beidseitige Taubheitsgefühle am Gesäß und im Genitalbereich (Sattelblockanästhesie) sowie über einen unwillkürlichen Urinverlust (Überlaufinkontinenz).
Diagnose und Behandlung?
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Lösung: D. Kaudasyndrom, MRT und Notfallchirurgie (<24h)
Begründung: Das Kaudasyndrom (Cauda-equina-Syndrom) entsteht durch eine massive Kompression der lumbosakralen Nervenwurzeln (meist durch einen medialen Massenvorfall L4/L5 oder L5/S1). Symptome sind Reithosenanästhesie, schlaffe Blasen- und Mastdarmlähmung sowie Paresen. Es erfordert ein Notfall-MRT und die operative Notfalldekompression innerhalb von 24 Stunden.
- A. Falsch. Ein unkomplizierter Hexenschuss verläuft ohne vegetative Störungen (Blasen-/Mastdarmstörung) oder Sattelanästhesie.
- B. Falsch. Monoradikuläre Vorfälle ohne Kaudasymptomatik können konservativ behandelt werden; das Kaudasyndrom ist hingegen eine OP-Indikation.
- C. Falsch. Die lumbale Spinalkanalstenose verläuft chronisch mit Claudicatio spinalis, erfordert aber bei akuter Blasenlähmung keine elektive Physiotherapie.
Quellen: S2k-Leitlinie Lumbale Radikulopathie; Müller Chirurgie
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Ein 30-jähriger Mann erleidet bei einem Fahrradsturz ein stumpfes Bauchtrauma. Die initiale Sonografie im Schockraum (FAST) zeigt eine intakte Milzkapsel mit einem kleinen subkapsulären Hämatom, keine freie Flüssigkeit. Der Patient ist kreislaufstabil und wird zur Überwachung aufgenommen. 10 Tage nach dem Unfall kollabiert der Patient plötzlich auf der Station. Es zeigt sich ein hämorrhagischer Schock (Blutdruck 70/40 mmHg, Herzfrequenz 135 bpm) und ein akutes Abdomen mit Abwehrspannung im linken Oberbauch.
Welcher pathophysiologische Mechanismus liegt diesem Verlauf zugrunde?
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Lösung: D. Zweizeitige Milzruptur
Begründung: Die zweizeitige Milzruptur ist eine klassische Komplikation nach stumpfem Bauchtrauma. Initial kommt es zu einem Riss des Milzparenchyms unter Erhalt der elastischen Milzkapsel (subkapsuläres Hämatom). Nach einem symptomfreien Intervall von Tagen bis Wochen (meist durch Volumenzunahme des Hämatoms oder minimale Belastung) reißt die Kapsel sekundär ein. Dies führt zu einer plötzlichen, massiven intraabdominellen Blutung mit akutem hämorrhagischem Schock und Peritonismus. Therapiert wird je nach Kreislaufsituation konservativ-interventionell (Embolisation) oder per Notfall-Splenektomie.
- A. Erklärt nicht primär den plötzlichen massiven hämorrhagischen Schock ohne freie Luft unter dem Zwerchfell.
- B. Führt nicht zu einem akuten Abdomen mit akutem hämorrhagischem Schock.
- C. Führt primär zu respiratorischen Problemen und Ileussymptomatik, nicht zu akutem hämorrhagischem Schock.
Quellen: S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Versorgung
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Bei einer 52-jährigen Patientin wird die Diagnose einer akuten Cholezystitis sonografisch durch eine dreischichtige Wandverdickung (>3 mm) und pericholezystische Flüssigkeit gesichert. Der Allgemeinzustand ist stabil.
Was ist die am besten geeignete Erstversorgung?
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Lösung: D. Antibiose, Laborkontrolle und frühe chirurgische Vorstellung zur Cholezystektomie
Begründung: Die S3-Leitlinie empfiehlt bei akuter Cholezystitis die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Hospitalisierung. Eine perioperative Antibiotikatherapie begleitet den Eingriff.
- A. Falsch. Die akute Cholezystitis ist eine stationär zu behandelnde Erkrankung mit Indikation zur chirurgischen Resektion.
- B. Falsch. Protonenpumpenhemmer senken die Magensäure, heilen jedoch keine infizierte Gallenblasenwand.
- C. Falsch. Eine Dickdarmspiegelung dient nicht der Abklärung von Erkrankungen der Gallenblase.
Quellen: S3-Leitlinie Gallensteine; Müller Chirurgie
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Eine 28-jährige Patientin in der 24. Schwangerschaftswoche stellt sich mit seit 12 Stunden bestehenden, diffusen Bauchschmerzen vor, die sich zunehmend in den rechten Mittel- bis Oberbauch verlagern. Die Sonographie des Abdomens zeigt einen nicht eindeutig beurteilbaren Blinddarm aufgrund des graviden Uterus, jedoch freie Flüssigkeit im Douglas-Raum.
Welche diagnostische Maßnahme ist bei anhaltendem klinischem Verdacht auf eine akute Appendizitis in der Schwangerschaft als nächster Schritt leitliniengerecht?
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Lösung: A. Durchführung einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens ohne Kontrastmittel
Begründung: Die Diagnostik der Appendizitis in der Schwangerschaft ist erschwert, da der wachsende Uterus den Blinddarm nach kranial und lateral verlagert (daher oft untypischer Schmerzlokalisation im rechten Mittel- oder Oberbauch). Die Sonographie ist die primäre Methode, bei unklarem Befund empfiehlt die S3-Leitlinie die Durchführung einer MRT ohne Kontrastmittel (Gadolinium ist plazentagängig und sollte vermieden werden). Die MRT hat eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität und vermeidet die Strahlenbelastung einer CT.
- B. Falsch. Wegen der ionisierenden Strahlung sollte eine CT in der Schwangerschaft vermieden werden, solange risikoärmere Alternativen existieren.
- C. Falsch. Vor einer invasiven Laparoskopie sollte die Diagnostik mittels nicht-invasiver MRT präzisiert werden.
- D. Falsch. Konventionelle Röntgenaufnahmen haben bei Appendizitis keinen Stellenwert und belasten den Fötus mit Strahlung.
Quellen: S3-Leitlinie Appendizitis
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Eine 55-jährige Patientin stellt sich mit einer seit 24 Stunden bestehenden, schmerzhaften Schwellung und Rötung des linken Unterschenkels vor. Sie hatte vor 2 Wochen eine arthroskopische Meniskusresektion. Der Wells-Score wird berechnet und ergibt 3 Punkte (hohe Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Beinvenenthrombose [TVT]).
Welches diagnostische Vorgehen wird für diese Patientin empfohlen?
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Lösung: B. Direkte Durchführung einer Kompressionssonographie der Beinvenen (Goldstandard)
Begründung: Bei Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) sollte primär die klinische Wahrscheinlichkeit mittels Wells-Score bestimmt werden. Bei einem Score < 2 (niedrige Wahrscheinlichkeit) kann ein D-Dimer-Test durchgeführt werden. Ist dieser negativ, ist eine TVT mit hoher Sicherheit ausgeschlossen. Bei einem Score ≥ 2 (hohe Wahrscheinlichkeit, wie hier nach Knie-OP) ist die direkte Durchführung einer Kompressionssonographie (Duplex) indiziert. D-Dimere sind hier obsolet, da sie ohnehin postoperativ erhöht sein können und ein negatives Ergebnis bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit die TVT nicht sicher ausschließt.
- A. Falsch. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score ≥ 2) haben D-Dimere keinen ausreichenden negativen Vorhersagewert; es muss direkt bildgebend abgeklärt werden.
- C. Falsch. Die Phlebographie ist invasiv und strahlenbelastend; sie ist nur noch speziellen Fragestellungen vorbehalten.
- D. Falsch. Vor Beginn einer langfristigen Antikoagulation muss die Diagnose objektiviert werden.
Quellen: S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie
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Bei einem asymptomatischen 68-jährigen Patienten wird im Rahmen eines kardiologischen Check-ups eine hochgradige Stenose (75 % nach NASCET-Kriterien) der rechten A. carotis interna diagnostiziert. Der Patient hat keinerlei neurologische Defizite.
Welche Empfehlung gibt die deutsche S3-Leitlinie zum therapeutischen Vorgehen?
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Lösung: C. Karotis-Endarteriektomie (CEA) unter der Voraussetzung, dass das perioperative Risiko für Schlaganfall/Tod unter 3 % liegt
Begründung: Nach der S3-Leitlinie zur extrakraniellen Karotisstenose soll eine invasive Therapie (bevorzugt die operative Karotis-Endarteriektomie, CEA) bei asymptomatischen Patienten mit einer Stenose von 70-99 % (nach NASCET) erwogen werden, sofern das perioperative Risiko des Chirurgen/der Klinik für Komplikationen (Schlaganfall oder Tod) nachweislich unter 3 % liegt und die Lebenserwartung des Patienten >5 Jahre beträgt.
- A. Bei Stenosen > 70 % (asymptomatisch) sollte eine invasive Therapie bei niedrigem OP-Risiko erwogen werden.
- B. Nur beim akuten ischämischen Schlaganfall innerhalb des Zeitfensters indiziert.
- D. CAS wird primär bei anatomischen Besonderheiten (z. B. Voroperationen) oder Kontraindikationen für die CEA gewählt, die CEA bleibt der chirurgische Standard.
Quellen: S3-Leitlinie Extrakranielle Karotisstenose
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Bei einem 35-jährigen Patienten mit offener Unterschenkelfraktur muss in der Notaufnahme die Erstversorgung eingeleitet werden. Die Wunde ist kontaminiert.
Was ist die am besten geeignete Erstversorgung?
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Lösung: A. Frühe Antibiotikagabe, Ruhigstellung und operative Versorgung
Begründung: Die Primärversorgung der offenen Fraktur beinhaltet die sofortige parenterale Antibiotikagabe, das sterile Abdecken der Wunde, die temporäre Immobilisierung (z.B. mittels Schiene oder Fixateur externe) sowie das chirurgische Debridement im OP innerhalb weiniger Stunden.
- B. Falsch. Offene Frakturen erfordern die zwingende stationäre operative Behandlung.
- C. Falsch. Kühlung allein hat keine prophylaktische Wirkung gegen bakterielle Wundinfektionen.
- D. Falsch. Das Auslassen einer Antibiotikaphylaxe bei offenen Frakturen erhöht das Infektionsrisiko drastisch.
Quellen: S3-Leitlinie Polytrauma; Müller Chirurgie
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Ein 68-jähriger Patient stellt sich mit seit zwei Tagen bestehenden Schmerzen im linken Unterbauch, Fieber (38,4 °C) und Stuhlunregelmäßigkeiten vor. Im CT-Abdomen zeigt sich eine Wandverdickung des Colon sigmoideum mit Fettgewebsdemarkierung und einer kleinen, extraluminalen Luftansammlung direkt adjacent zur Darmwand, jedoch ohne Anhalt für einen größeren Abszess oder eine freie Peritonitis (Klassifikation nach Hansen/Stock: Stadium IIa bzw. CDD-Klassifikation: Stadium Typ IIa).
Welche primäre Therapie wird für diesen Patienten leitliniengerecht empfohlen?
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Lösung: D. Stationäre konservative Therapie mit intravenöser Flüssigkeit und Antibiose (z. B. Ceftriaxon und Metronidazol)
Begründung: Gemäß der deutschen S3-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis wird die akute unkomplizierte Divertikulitis (CDD-Stadium I) bei Patienten ohne Risikofaktoren primär ambulant ohne Antibiotika therapiert. Bei einer gedeckt-perforierten Divertikulitis (CDD-Stadium IIa, Mikroabszess bzw. freie Luft im CT unmittelbar an der Darmwand ohne Abszessbildung) ist jedoch eine stationäre Aufnahme mit Nahrungskarenz/flüssiger Kost und eine intravenöse Antibiotikatherapie (z. B. Ceftriaxon + Metronidazol oder Piperacillin/Tazobactam) der Standard. Eine Operationsindikation besteht bei freier Perforation (CDD-Stadium IIc) oder Versagen der konservativen Therapie.
- A. Falsch. Bei gedeckt-perforierter Divertikulitis ohne Sepsis oder großen Abszess ist primär keine Notfall-Operation indiziert.
- B. Falsch. Im akuten Stadium der Divertikulitis besteht ein hohes Perforationsrisiko; eine Koloskopie ist streng kontraindiziert.
- C. Falsch. Eine perkutane Drainage ist erst bei makroskopischen Abszessen (CDD-Stadium IIb, > 3-4 cm) sinnvoll.
Quellen: S3-Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis
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Eine 82-jährige, geistig rüstige Patientin stürzt in ihrer Wohnung und kann nicht mehr aufstehen. In der Notaufnahme zeigt sich das rechte Bein verkürzt und nach außen rotiert. Das Röntgenbecken zeigt eine dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur rechts (Garden-Stadium IV / Pauwels-Klassifikation III). Die Patientin leidet an einer leichten Hypertonie, ist ansonsten aber mobil.
Welches operative Verfahren wird nach den Leitlinien für diese Patientin empfohlen?
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Lösung: C. Gelenkersatz mittels einer Hüft-Totalendoprothese (TEP) oder Duokopfprothese (Hemiendoprothese)
Begründung: Bei der medialen Schenkelhalsfraktur liegt die Frakturlinie innerhalb der Gelenkkapsel, wodurch die Blutversorgung des Hüftkopfes (über die Rr. retinaculares aus der A. circumflexa femoris medialis) gefährdet ist. Garden III/IV (disloziert) und Pauwels III (Scherwinkel > 50°) gehen mit einer sehr hohen Rate an Hüftkopfnekrosen einher. Während bei jungen Patienten (< 60-65 Jahre) immer ein gelenkerhaltender Rekonstruktionsversuch (Notfall-Osteosynthese innerhalb von 6 Stunden) durchgeführt werden sollte, ist beim älteren Patienten (> 65-70 Jahre) die endoprothetische Versorgung (TEP bei aktiven Patienten, Hemiendoprothese bei reduzierter Lebenserwartung/Mobilität) der Standard, da sie die sofortige postoperative Vollbelastung erlaubt.
- A. Falsch. Bei dislozierten medialen Frakturen (Garden III/IV, Pauwels III) beim älteren Patienten ist das Risiko für eine Hüftkopfnekrose und Pseudarthrose bei gelenk-erhaltender OP sehr hoch (> 30-40 %).
- B. Falsch. Führt beim älteren Patienten zu hoher Letalität durch Immobilisationskomplikationen (Pneumonie, Dekubitus, TVT).
- D. Falsch. Dies ist ein elektives Korrekturverfahren bei Fehlstellungen, keine Akuttherapie.
Quellen: S2e-Leitlinie Schenkelhalsfraktur des älteren Menschen
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