Concorso SSM Ortopedia: 10 quiz con soluzioni
Ortopedia al concorso SSM valuta la lesione e la funzione. Servono esame neurovascolare, immobilizzazione corretta e riconoscimento dell'arto a rischio. Fratture, lussazioni, sindrome compartimentale, coda equina e frattura di femore nell'anziano fanno parte del programma, con riabilitazione e profilassi tromboembolica. La risposta migliore protegge l'arto o il midollo mentre si organizza la cura definitiva.
Dove si perdono punti
- Non riconoscere la sindrome compartimentale perché il dolore è attribuito alla frattura.
- Non documentare polsi e sensibilità prima e dopo la riduzione.
- Ignorare i sintomi di coda equina in un mal di schiena con anestesia a sella.
- Ritardare analgesia e chirurgia nell'anziano con frattura di femore.
Linea guida di riferimento: Il concorso SSM segue le linee guida della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia e le raccomandazioni SNLG sulla frattura di femore e il trauma maggiore.
Dieci domande di ortopedia nello stile del Concorso SSM, con la risposta corretta e il ragionamento. Vengono dalla banca domande di IT.med, che ha 33 domande di ortopedia.
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Un bambino di 5 anni si sveglia al mattino con zoppia monolaterale a destra. È apiretico e in buone condizioni generali, ma presenta dolorabilità e limitazione dei movimenti dell’anca destra. Dieci giorni prima ha avuto un’infezione delle prime vie respiratorie.
Diagnosi più probabile?
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Risposta: D. Sinovite transitoria dell’anca
Spiegazione: La sinovite transitoria è una causa frequente di zoppia acuta tra i 3 e gli 8 anni e può seguire un’infezione delle vie respiratorie. L’assenza di febbre e il buono stato generale la rendono più probabile dell’artrite settica, che richiede valutazione urgente.
- A. Errato. L'artrite settica dell'anca è un'urgenza chirurgica caratterizzata da febbre alta, dolore violento, rifiuto del carico e indici di flogosi molto elevati.
- B. Errato. La malattia di Legg-Calvé-Perthes (osteocondrosi avascolare della testa femorale) ha un esordio cronico e ingravescente in mesi.
- C. Errato. Una frattura femorale o pelvica seguirebbe a un trauma significativo ed evocherebbe dolore acuto intenso al focolaio.
Fonti: Raccomandazioni pediatriche per la valutazione della zoppia acuta e dell’anca dolorosa
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Un uomo di 50 anni viene estratto dalle macerie dopo sei ore di schiacciamento degli arti inferiori. È ipoteso, con urine scure, creatinchinasi 45.000 U/L e potassio 5.8 mmol/L.
Qual è la misura più importante nelle prime ore?
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Risposta: C. Idratazione endovenosa abbondante e precoce con monitoraggio della diuresi e degli elettroliti
Spiegazione: La sindrome da schiacciamento provoca rabdomiolisi con mioglobinuria e rischio di insufficienza renale acuta e iperkaliemia. La priorità è la reidratazione endovenosa abbondante e precoce con monitoraggio di diuresi ed elettroliti; diuretici e restrizione idrica peggiorano il quadro.
- A. Nel paziente schiacciato la restrizione dei fluidi favorisce l'insufficienza renale da mioglobinuria.
- B. I diuretici non prevengono la lesione renale e possono peggiorare l'ipovolemia nella rabdomiolisi.
- D. L'iperkaliemia della rabdomiolisi va trattata attivamente perché minaccia l'arresto cardiaco.
Fonti: ESTES consensus on crush syndrome and rhabdomyolysis, European Society for Trauma and Emergency Surgery, 2024
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Un uomo di 25 anni ha un trauma lombare chiuso dopo una caduta. È stabile emodinamicamente, senza sangue nell'addome e senza lesioni vascolari, mentre la tomografia documenta una lacerazione renale di grado III senza stravaso attivo di contrasto.
Qual è la condotta più appropriata?
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Risposta: D. Trattamento non operatorio con monitoraggio emodinamico
Spiegazione: Nel trauma renale chiuso di grado III con paziente stabile e senza stravaso attivo di contrasto si adotta il trattamento non operatorio, con monitoraggio emodinamico e controllo dei parametri. La nefrectomia, l'embolizzazione e la laparotomia urgente sono riservate ai quadri con instabilità o sanguinamento attivo.
- A. La nefrectomia è riservata a lesioni vascolari o instabilità, non a una lacerazione di grado III stabile.
- B. L'embolizzazione è indicata in presenza di stravaso attivo o di sanguinamento persistente, assente in questo caso.
- C. Nel paziente stabile senza segni di sanguinamento attivo non è indicata la laparotomia immediata.
Fonti: Linee guida della European Association of Urology (EAU), 2026
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Un uomo di 42 anni, giocando a calcetto, ha avvertito uno schiocco al polpaccio con dolore improvviso e impossibilità a spingere il piede. All'esame si apprezza un gap del tendine e l'impossibilità di mantenere la flessione plantare.
Quale manovra clinica conferma la rottura del tendine d'Achille?
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Risposta: B. Test di Thompson
Spiegazione: La rottura del tendine d'Achille si sospetta per lo schiocco, il dolore improvviso e l'impotenza alla flessione plantare, e si conferma con il test di Thompson, che mostra l'assenza di flessione plantare alla compressione del polpaccio. Lachman, Trendelenburg e Phalen valutano altre strutture e non hanno questo significato.
- A. Il test di Lachman valuta il legamento crociato anteriore del ginocchio e non il tendine d'Achille.
- C. Il segno di Trendelenburg valuta la stabilità dell'anca e non ha rapporto con il tendine d'Achille.
- D. Il test di Phalen è utilizzato per la sindrome del tunnel carpale e non per il tendine d'Achille.
Fonti: Linee guida della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), 2023
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Un bambino di 4 anni presenta zoppia da ieri mattina. Non riferisce traumi recenti ma ha avuto un raffreddore circa 10 giorni fa. All'esame obiettivo è afebbrile, lamenta dolore alla palpazione dell'anca destra che appare parzialmente limitata nell'abduzione e rotazione interna. Gli indici di flogosi (VES e PCR) sono normali.
Qual è la diagnosi più probabile, e quale reperto ecografico è tipicamente associato?
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Risposta: D. Sinovite transitoria dell’anca con versamento articolare all’ecografia.
Spiegazione: Zoppia acuta dopo infezione respiratoria, assenza di febbre e indici infiammatori normali sono compatibili con sinovite transitoria dell’anca; l’ecografia può mostrare un versamento. Il versamento non è specifico e non esclude da solo un’artrite settica, che va considerata se compaiono febbre, rifiuto del carico o peggioramento clinico.
- A. L'artrite settica si associa a febbre alta, grave compromissione clinica ed elevazione marcata degli indici di flogosi; la distruzione della testa femorale è una complicanza tardiva non visibile ecograficamente all'esordio.
- B. La malattia di Legg-Calvé-Perthes ha un esordio più insidioso, cronico e colpisce bambini leggermente più grandi (5-8 anni), con alterazioni visibili alla radiografia.
- C. L'epifisiolisi è tipica dell'adolescente obeso (11-14 anni) e non del bambino di 4 anni.
Fonti: Royal Children’s Hospital Melbourne, Clinical Practice Guideline: The limping or non-weight bearing child
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Un uomo di 60 anni cade sulla mano e presenta una frattura di Colles con deformità a dorso di forchetta, scomposta ed estesa al radio distale. La riduzione eseguita in pronto soccorso non mantiene la correzione.
Qual è la condotta più appropriata?
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Risposta: C. Riduzione e stabilizzazione chirurgica con fissazione interna o percutanea
Spiegazione: La frattura di Colles scomposta che non mantiene la riduzione conservativa si tratta con stabilizzazione chirurgica, mediante fissazione interna o percutanea, per ripristinare l'allineamento e la funzione del polso. La sola immobilizzazione o la fisioterapia precoce non correggono la scomposizione.
- A. Un gesso su una frattura non riducibile mantiene la scomposizione e va controllato radiologicamente.
- B. La fisioterapia non corregge la scomposizione e non sostituisce la stabilizzazione.
- D. La frattura di Colles non giustifica l'amputazione e può essere stabilizzata chirurgicamente.
Fonti: Linee guida della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), 2023
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Un ragazzo di 22 anni riporta un trauma addominale chiuso cadendo dalla bicicletta. È emodinamicamente stabile, con dolore al quadrante superiore sinistro. La TC mostra una lacerazione splenica di grado III senza stravaso attivo e senza altre lesioni.
Qual è la gestione più appropriata in un paziente stabile con lacerazione splenica di grado III?
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Risposta: B. Gestione non operatoria con monitoraggio ospedaliero e rivalutazione clinica ripetuta
Spiegazione: In un paziente stabile con trauma splenico di grado III senza stravaso attivo la gestione non operatoria è lo standard, purché siano garantiti monitoraggio e rapido accesso alla chirurgia. La splenectomia è riservata all'instabilità emodinamica o al sanguinamento non controllabile, e la dimissione precoce espone al rischio di rottura ritardata.
- A. Nel paziente stabile la splenectomia non è il trattamento di prima scelta perché espone al rischio infettivo post-splenectomia.
- C. Un trauma splenico recente richiede osservazione ospedaliera perché il sanguinamento può ripresentarsi nelle prime ore.
- D. La laparotomia non è indicata nel paziente stabile senza segni di sanguinamento attivo o di peritonite.
Fonti: WSES guidelines on splenic trauma, World Society of Emergency Surgery, 2019
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Un uomo di 28 anni arriva con una frattura esposta di tibia dopo un incidente, con ferita contaminata da terra e lesione dei tessuti molli. È stabile emodinamicamente e non ha deficit neurovascolari.
Qual è la condotta iniziale più appropriata?
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Risposta: D. Antibiotici precoci, debridement chirurgico e stabilizzazione della frattura
Spiegazione: Nella frattura esposta la priorità è iniziare precocemente gli antibiotici, eseguire un debridement chirurgico accurato dei tessuti devitalizzati e stabilizzare la frattura. Chiudere subito la ferita contaminata o rinviare il trattamento aumenta il rischio di infezione profonda e di osteomielite.
- A. La chiusura immediata di una ferita contaminata favorisce l'infezione e non sostituisce il debridement.
- B. Rinviare il trattamento di una frattura esposta aumenta il rischio di infezione profonda.
- C. La dimissione non è appropriata in una frattura esposta che richiede debridement e stabilizzazione.
Fonti: Linee guida della European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES), 2024
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Un ragazzo di 19 anni viene condotto in pronto soccorso dopo aver subito una frattura chiusa diafisaria di tibia e perone della gamba destra durante una partita di calcio. Dopo l'applicazione di un gesso provvisorio non circonferenziale, il paziente riferisce un dolore lancinante alla gamba destra, descritto come continuo e insopportabile, non alleviato dalla somministrazione di ketoprofene EV. All'esame obiettivo, il dolore aumenta drammaticamente alla flessione dorsale passiva delle dita del piede. La gamba appare tesa e dura al tatto. I polsi pedidio e tibiale posteriore sono palpabili e il colorito cutaneo è roseo.
Quale reperto clinico è più precoce e sensibile per sospettare una sindrome compartimentale acuta?
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Risposta: B. Dolore sproporzionato rispetto al trauma, aggravato dallo stiramento passivo dei muscoli del compartimento interessato.
Spiegazione: Il dolore sproporzionato rispetto alla frattura, resistente agli analgesici e accentuato dallo stiramento passivo dei muscoli è un importante segnale precoce di sindrome compartimentale. La gamba tesa rafforza il sospetto e richiede rivalutazione immediata e ripetuta, anche se il colore è roseo e i polsi sono ancora palpabili. I polsi possono persistere finché la pressione non compromette il flusso arterioso maggiore, quindi la loro presenza non esclude la diagnosi. Parestesie, deficit motori, pallore e assenza di polsi possono comparire più tardi e non devono essere attesi prima di intervenire Il gesso è non circonferenziale, ma questo non esclude una sindrome compartimentale dovuta al trauma e all'edema; occorre allentare eventuali bendaggi costrittivi e avvisare urgentemente il team ortopedico..
- A. La perdita dei polsi è un segno tardivo e può indicare una compromissione vascolare avanzata.
- C. La paralisi è un segno tardivo di danno neuromuscolare e non precede abitualmente il dolore.
- D. Pallore e ipotermia non sono segni precoci specifici; il sospetto nasce soprattutto dal dolore sproporzionato e dallo stiramento passivo doloroso.
Fonti: Linee Guida AO Trauma - Acute Compartment Syndrome; Ortopedia e Traumatologia - Grassi
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Un uomo di 28 anni è vittima di un trauma ad alta energia con frattura instabile del bacino, ipotensione a 80/50 mmHg e anello pelvico dolente e mobile alla pressione.
Qual è la prima misura più appropriata per controllare il sanguinamento pelvico?
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Risposta: D. Bendaggio pelvico per chiudere temporaneamente l'anello, associato a rianimazione e trasfusione
Spiegazione: Nella frattura pelvica instabile con instabilità emodinamica la chiusura precoce dell'anello con un bendaggio riduce il volume della pelvi e il sanguinamento, mentre si prosegue la rianimazione trasfusionale. L'embolizzazione angiografica e la stabilizzazione definitiva si collocano dopo il controllo iniziale.
- A. La trazione non stabilizza l'anello pelvico e non riduce il volume della cavità pelvica.
- B. L'angiografia può servire in un secondo momento, ma non è la prima manovra nel paziente instabile.
- C. Il cateterismo vescicale è utile, ma non controlla l'emorragia da frattura pelvica.
Fonti: ESTES guidelines on pelvic ring injuries, European Society for Trauma and Emergency Surgery, 2024
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