Concorso SSM Medicina Interna: 10 quiz con soluzioni
Dieci domande di medicina interna nello stile del Concorso SSM, con la risposta corretta e il ragionamento. Vengono dalla banca domande di IT.med, che ha 161 domande di medicina interna.
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Un uomo di 58 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore toracico oppressivo retrosternale irradiato all'arto superiore sinistro da circa 4 ore, associato a sudorazione profusa. L'ECG mostra un sottoslivellamento del tratto ST di 2 mm nelle derivazioni V3-V6. I biomarcatori cardiaci (Troponina T ad alta sensibilità) risultano significativamente elevati all'ingresso. Il paziente è emodinamicamente stabile e il dolore si è attenuato dopo somministrazione di nitrati sublinguali.
In base alle linee guida ESC per la gestione delle sindromi coronariche acute (SCA), qual è la classificazione del quadro clinico e la tempistica raccomandata per l'esecuzione della strategia invasiva (coronarografia)?
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Risposta: A. SCA-NSTE (NSTEMI) a rischio alto; coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione entro 24 ore dall'ammissione
Spiegazione: Troponina elevata nel contesto di ischemia e sottoslivellamento ST identifica una NSTE-ACS con diagnosi di NSTEMI. Un NSTEMI confermato è un criterio di alto rischio per considerare una strategia invasiva precoce entro 24 ore; instabilità, dolore refrattario o altre caratteristiche di rischio molto elevato richiedono angiografia immediata.
- B. Lo STEMI è caratterizzato da sopraslivellamento persistente del tratto ST o blocco di branca sinistro di nuova insorgenza, e richiede riperfusione immediata.
- C. I criteri di rischio molto alto (instabilità emodinamica, shock cardiogeno, dolore refrattario, aritmie fatali) richiedono coronarografia immediata (<2h); non è il caso di questo paziente stabile.
- D. La troponina positiva esclude l'angina instabile e conferma l'infarto miocardico (NSTEMI).
Fonti: ESC, Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
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Una donna di 65 anni con malattia renale cronica di stadio 4, non in dialisi, presenta anemia con emoglobina di 9.5 g/dL. Gli esami mostrano ferritina ridotta e saturazione della transferrina al 12 percento.
Qual è la prima condotta più appropriata?
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Risposta: C. Correggere la carenza di ferro prima di iniziare un ESA
Spiegazione: Nella anemia correlata alla malattia renale cronica la prima condotta è il dosaggio dello stato marziale e la correzione di una carenza di ferro, che spesso è la causa principale. Gli agenti stimolanti l'eritropoiesi si iniziano dopo aver corretto il ferro e con un bersaglio di emoglobina prudente. La trasfusione è riservata ai casi sintomatici o urgenti e va evitata come strategia di fondo.
- A. Un agente stimolante avviato senza correggere la carenza marziale è inefficace e aumenta i costi e i rischi.
- B. La trasfusione si riserva ai casi acuti o sintomatici e non è il primo passo nella anemia correlata alla malattia renale cronica.
- D. Dosi elevate di eritropoietina senza correzione del ferro espongono a rischi cardiovascolari senza beneficio.
Fonti: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Linee guida 2024 sulla malattia renale cronica
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Una donna di 55 anni con insufficienza cardiaca cronica chiede quali vaccinazioni siano indicate per la sua condizione.
Quale vaccinazione è raccomandata ogni anno per questa paziente?
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Risposta: B. Vaccino antinfluenzale
Spiegazione: La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata ogni anno alle persone con patologie croniche, comprese le malattie cardiovascolari, perché riduce le complicanze e le ospedalizzazioni. Il richiamo antitetanico segue il calendario decennale e non è correlato allo scompenso. Le altre vaccinazioni elencate non rientrano nelle raccomandazioni di routine per questa paziente.
- A. Il richiamo antitetanico si esegue ogni dieci anni e non ogni sei mesi, e non è legato allo scompenso cardiaco.
- C. Il vaccino antitubercolare non si somministra con richiami annuali e non è indicato di routine in questa situazione.
- D. La poliomielite è stata eliminata in Italia e non è prevista una vaccinazione annuale per gli adulti.
Fonti: Istituto Superiore di Sanita, EpiCentro, Influenza
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Un uomo di 40 anni giunge per febbre, cefalea intensa e rigidità nucale da sei ore, con stato mentale alterato. La TC encefalo non mostra lesioni che controindichino la puntura lombare.
Qual è la condotta più appropriata?
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Risposta: D. Puntura lombare e avvio immediato di terapia antibiotica empirica
Spiegazione: La meningite batterica è una emergenza medica e la terapia antibiotica empirica endovenosa va iniziata il prima possibile, subito dopo la puntura lombare quando non ci sono controindicazioni. Il corticosteroide precoce riduce le complicanze neurologiche in alcuni pazienti. L'attesa delle colture o una gestione ambulatoriale espongono a un rischio elevato di mortalità e sequele.
- A. Nella meningite batterica l'attesa delle colture ritarda la terapia e aumenta mortalità e complicanze.
- B. La presentazione è compatibile con meningite batterica e richiede terapia empirica endovenosa immediata.
- C. La meningite batterica è una emergenza medica e la dimissione sarebbe pericolosa.
Fonti: Istituto Superiore di Sanita, EpiCentro, Meningite
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Un uomo di 50 anni con infezione cronica da virus dell'epatite C, genotipo 1b, senza cirrosi e con fibrosi epatica minima, non assume altri farmaci e non presenta controindicazioni al trattamento.
Qual è la terapia più appropriata?
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Risposta: B. Antivirali ad azione diretta pangenotipici per 8-12 settimane
Spiegazione: Nella epatite C cronica i regimi con antivirali ad azione diretta pangenotipici ottengono la guarigione virologica in 8-12 settimane, anche nei pazienti senza cirrosi. I vecchi schemi con interferone e ribavirina sono superati per la minore efficacia e i maggiori effetti avversi. Il trattamento eradicante si propone a tutti i pazienti con infezione cronica, indipendentemente dalla fibrosi, per ridurre la progressione epatica.
- A. Il regime con interferone è stato superato dagli antivirali ad azione diretta per la minore efficacia e la maggiore tossicita.
- C. La fibrosi minima non annulla l'indicazione: il trattamento eradicante è raccomandato per ridurre il rischio di progressione.
- D. I corticosteroidi non hanno alcun ruolo nel trattamento della infezione da virus dell'epatite C.
Fonti: European Association for the Study of the Liver, Raccomandazioni sul trattamento della epatite C, 2018
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Un bambino di 10 anni si presenta con polidipsia, poliuria e perdita di peso. Glicemia a 3 g/L.
Qual è il principale meccanismo fisiopatologico del diabete mellito di tipo 1?
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Risposta: B. Distruzione autoimmune delle cellule beta pancreatiche con deficit assoluto o marcato di insulina
Spiegazione: Poliuria, polidipsia, calo ponderale e iperglicemia in un bambino sono compatibili con diabete tipo 1 di nuova diagnosi, che richiede valutazione urgente per chetoacidosi. Il meccanismo tipico è la distruzione autoimmune delle cellule beta pancreatiche con carenza insulinica marcata.
- A. L'insulino-resistenza è il meccanismo predominante del diabete tipo 2, anche se può coesistere in altre condizioni.
- C. La carenza di glucagone non è il meccanismo primario del diabete tipo 1.
- D. Le mutazioni della glucochinasi causano forme monogeniche specifiche, non il diabete tipo 1 autoimmune tipico.
Fonti: Società Italiana di Diabetologia, Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2023
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Un uomo di 60 anni presenta un versamento pleurico unilaterale. L'analisi del liquido mostra un rapporto tra proteine pleuriche e sieriche di 0.6, un rapporto tra LDH pleurico e sierico di 0.7 e un LDH pleurico superiore ai due terzi del limite superiore del siero.
Come si classifica il versamento secondo i criteri di Light?
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Risposta: C. Essudato per il superamento di almeno un criterio
Spiegazione: Secondo i criteri di Light un versamento è un essudato quando supera almeno uno dei tre criteri: rapporto proteine pleuriche/siero maggiore di 0.5, rapporto LDH pleurico/sierico maggiore di 0.6 o LDH pleurico superiore ai due terzi del limite superiore del siero. In questo caso sono soddisfatti più criteri, quindi il versamento è essudativo. I trasudati tipici si osservano nello scompenso cardiaco o nella cirrosi e soddisfano di norma i criteri inversi.
- A. Il rapporto proteico è pari a 0.6 e supera la soglia, quindi non è compatibile con un trasudato.
- B. Il valore del LDH sierico non è il criterio che definisce il tipo di versamento.
- D. I criteri di Light non richiedono il soddisfacimento di tutte le soglie, ma di almeno una.
Fonti: Istituto Superiore di Sanità, Linee guida cliniche SNLG
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Una donna di 42 anni si presenta per riscontro di valori pressori costantemente elevati (media 165/102 mmHg) nonostante l'assunzione regolare di tre farmaci antipertensivi a dosaggio pieno (Ramipril, Amlodipina e Clortalidone). Gli esami ematochimici rivelano una potassiemia di 3.1 mmol/L (confermata in due prelievi) in assenza di vomito o diarrea.
Qual è il sospetto diagnostico principale di ipertensione secondaria e il test di screening raccomandato?
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Risposta: C. Iperaldosteronismo primario (Sindrome di Conn); screening con rapporto aldosterone/renina plasmatica (ARR)
Spiegazione: Ipertensione resistente associata a ipokaliemia aumenta il sospetto di iperaldosteronismo primario. Si esegue lo screening con aldosterone, renina e relativo rapporto, interpretandoli considerando potassiemia, postura e farmaci interferenti; un risultato positivo richiede poi un iter di conferma e definizione della causa.
- A. Errato. Il feocromocitoma si presenta tipicamente con la triade classica di cefalea, palpitazioni e diaforesi profusa associata a crisi ipertensive. Lo screening si effettua con il dosaggio delle metanefrine urinarie o plasmatiche, non direttamente con l'imaging.
- B. Errato. L'ipertensione nefrovascolare si indaga inizialmente con ecocolordoppler delle arterie renali o angio-TC/angio-RM. La biopsia renale non ha alcun ruolo nella diagnosi di stenosi arteriosa.
- D. Errato. La sindrome di Cushing causa ipertensione ma si presenta con segni clinici peculiari (facies a luna piena, gibbo a gobba di bisonte, striae rubrae, obesità viscerale). Il test di screening è il cortisolo libero urinario delle 24 ore, il test di soppressione con desametasone a basso dosaggio o il cortisolo salivare notturno (non mattutino).
Fonti: SIIA, raccomandazioni per l’ipertensione arteriosa, 2023; Endocrine Society, Primary Aldosteronism Clinical Practice Guideline, 2025
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Un giovane di 22 anni viene condotto in pronto soccorso per intossicazione acuta da sovradosaggio volontario di Paracetamolo (assunzione di 20 grammi avvenuta circa 4 ore prima).
Qual è l'antidoto?
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Risposta: B. N-Acetilcisteina (NAC)
Spiegazione: L'antidoto nell'intossicazione da paracetamolo è la N-acetilcisteina, che fornisce cisteina per rigenerare il glutatione e detossificare il metabolita NAPQI. Dopo un'ingestione singola, la concentrazione si interpreta con il nomogramma di Rumack-Matthew a partire da quattro ore; un'ingestione massiva o un ritardo analitico possono giustificare l'avvio anticipato dell'antidoto.
- A. Il flumazenil antagonizza le benzodiazepine e non neutralizza il metabolita epatotossico del paracetamolo.
- C. Il naloxone antagonizza gli oppioidi e non è efficace nell'intossicazione da paracetamolo.
- D. Il carbone attivo può limitare l'assorbimento se somministrato precocemente e in sicurezza, ma non è l'antidoto e non sostituisce la N-acetilcisteina.
Fonti: AIFA, Riassunto delle caratteristiche del prodotto dei medicinali a base di acetilcisteina; EAPCCT, Position Paper: Single-Dose Activated Charcoal, 2005
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Un atleta di 22 anni presenta una storia di sincope durante lo sforzo. L'ecocardiogramma mostra ipertrofia settale asimmetrica con gradiente in via di efflusso; il monitoraggio Holter documenta tachicardia ventricolare non sostenuta.
Quale elemento guida la decisione di impiantare un defibrillatore?
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Risposta: D. Il rischio aritmico stimato con il modello dedicato della malattia
Spiegazione: Nella cardiomiopatia ipertrofica il rischio di morte improvvisa si quantifica con un modello multiparametrico validato che combina eta, spessore massimo, storia familiare, sincope, tachicardia ventricolare e dimensione atriale. La decisione di impiantare un defibrillatore si basa su questa stima e non sul singolo valore del gradiente o dello spessore. La tachicardia ventricolare non sostenuta è uno degli elementi che entrano nel modello.
- A. Lo spessore massimo da solo non basta a stimare il rischio e va inserito in un modello multifattoriale.
- B. Il gradiente influisce sui sintomi ma non è il parametro che quantifica il rischio aritmico.
- C. L'ipertensione è un fattore da trattare ma non rientra nel modello di rischio aritmico dedicato.
Fonti: Società Europea di Cardiologia, Linee guida 2023 sulle cardiomiopatie
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