Concorso SSM Gastroenterologia: 10 quiz con soluzioni
Gastroenterologia al concorso SSM passa dal sanguinamento digestivo al sintomo cronico e all'esame epatico alterato. Serve rianimare e stratificare il rischio di un sanguinamento digestivo alto, riconoscere colangite e pancreatite acuta, e indagare un cambiamento dell'alvo nel percorso oncologico. Celiachia, malattie infiammatorie croniche intestinali e uso sicuro degli inibitori di pompa sono interrogati di frequente.
Dove si perdono punti
- Dimenticare accesso venoso, gruppo e cross match ed endoscopia precoce nel sanguinamento digestivo alto.
- Non riconoscere la colangite, in cui servono antibiotico e drenaggio biliare.
- Trascurare la celiachia in una carenza marziale o in una diarrea cronica.
- Continuare inibitore di pompa o FANS senza rivedere indicazione e rischio.
Linea guida di riferimento: Il concorso SSM segue le linee guida della Società Italiana di Gastroenterologia e le raccomandazioni SNLG su sanguinamento digestivo, epatite e malattie infiammatorie intestinali.
Dieci domande di gastroenterologia nello stile del Concorso SSM, con la risposta corretta e il ragionamento. Vengono dalla banca domande di IT.med, che ha 34 domande di gastroenterologia.
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Una ragazza di 20 anni riferisce gonfiore addominale e anemia sideropenica resistente alla terapia orale.
Qual è il test sierologico iniziale più appropriato per sospetta celiachia nell'adulta?
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Risposta: C. Anticorpi IgA anti-transglutaminasi tissutale insieme alle IgA totali
Spiegazione: In un'adulta con gonfiore e anemia sideropenica resistente alla terapia, il primo esame è il dosaggio delle IgA anti-transglutaminasi con le IgA totali mentre la paziente assume glutine. Se la sierologia è positiva, nell'adulto si procede di norma alla biopsia duodenale per confermare la diagnosi.
- A. Gli anticorpi anti-gliadina nativa hanno sensibilità e specificità inferiori e non sono il test sierologico iniziale raccomandato.
- B. Nell'adulto il test sierologico precede la biopsia; se positivo, la diagnosi viene in genere approfondita con biopsie duodenali.
- D. HLA-DQ2/DQ8 è utile in specifici quesiti diagnostici, soprattutto per il suo valore predittivo negativo, ma non conferma da solo la malattia attiva.
Fonti: Ministero della Salute, Linee guida per la diagnosi e il follow-up della celiachia, GU n. 191, 2015
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Un uomo di 54 anni con cirrosi epatica scompensata da alcol e ascite refrattaria viene ricoverato per peggioramento delle condizioni generali. Gli esami ematochimici evidenziano un aumento della creatinina sierica da un valore basale di 0.9 mg/dL a 2.3 mg/dL in 48 ore. L'esame delle urine mostra un sedimento normale con escrezione di sodio urinario < 10 mEq/L. I diuretici (Spironolattone e Furosemide) vengono sospesi e viene effettuata un'espansione di volume con Albumina EV (1 g/kg/die) per 48 ore, senza alcun miglioramento della funzione renale. Il paziente non è in shock e non assume farmaci nefrotossici.
Qual è la diagnosi più probabile e il trattamento farmacologico raccomandato per questa AKI in corso di cirrosi con ascite?
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Risposta: C. Sindrome epatorenale con AKI (HRS-AKI); terlipressina associata ad albumina endovenosa, dopo aver escluso altre cause di AKI
Spiegazione: L’aumento rapido della creatinina in una persona con cirrosi e ascite, senza shock o nefrotossici e senza miglioramento dopo sospensione dei diuretici e albumina, è compatibile con HRS-AKI. Dopo aver escluso altre cause di danno renale, il trattamento raccomandato è terlipressina associata ad albumina, con monitoraggio di ossigenazione, volemia e funzione renale.
- A. La NTA è caratterizzata da sedimento urinario attivo (cilindri granulosi marroni) ed escrezione di sodio urinario > 20-40 mEq/L; la dopamina non è indicata.
- B. Sebbene la nefropatia da IgA possa riscontrarsi nei cirrotici, non causa un deterioramento funzionale così acuto e reversibile con vasocostrittori.
- D. L'ecografia esclude l'ostruzione delle vie urinarie prima di porre diagnosi di HRS.
Fonti: EASL Clinical Practice Guidelines on decompensated cirrhosis, 2018; ADQI/ICA joint consensus on hepatorenal syndrome, 2024
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Un lattante di 8 mesi presenta episodi ricorrenti di pianto acuto e improvviso con flessione degli arti inferiori sull'addome, seguiti da letargia. Nel corso della giornata compaiono vomito e un'evacuazione con feci a 'gelatina di ribes' (sangue e muco). All'ecografia addominale si evidenzia l'immagine a 'coccarda' (target sign).
Qual è la diagnosi?
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Risposta: C. Invaginazione intestinale (intussuscezione ileocolica)
Spiegazione: Il quadro clinico e l’ecografia sono compatibili con un’invaginazione intestinale, un’urgenza che richiede valutazione pediatrica e chirurgica tempestiva. La riduzione con clisma pneumatico o idrostatico è spesso il trattamento iniziale se non vi sono controindicazioni; la chirurgia è necessaria in caso di fallimento o complicanze.
- A. La stenosi pilorica causa vomito non biliare a getto nelle prime settimane di vita, non coliche episodiche con sangue nelle feci.
- B. Il volvolo può causare vomito biliare e ischemia intestinale, ma non spiega il tipico segno ecografico a bersaglio.
- D. La gastroenterite può dare vomito e diarrea, ma non produce l’immagine ecografica a bersaglio né tipicamente feci a gelatina di ribes.
Fonti: ESPGHAN/ESPID, Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children, 2014; Royal Children’s Hospital Melbourne, Clinical Practice Guideline: Intussusception, 2023
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Un bambino di 18 mesi presenta da 2 giorni scariche diarreiche acquose, vomito, mucose asciutte, pianto senza lacrime e refill capillare prolungato.
Qual è la diagnosi clinica più probabile?
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Risposta: A. Disidratazione acuta da gastroenterite
Spiegazione: I segni di perdita di liquidi e di ridotta perfusione periferica, nel contesto di diarrea e vomito, indicano disidratazione acuta. Il grado va definito con valutazione clinica complessiva e peso, perché il refill prolungato può segnalare una forma clinicamente rilevante.
- B. La chetoacidosi richiederebbe elementi come poliuria, polidipsia, respiro profondo o iperglicemia, non descritti.
- C. La sepsi può alterare la perfusione, ma il quadro qui segue perdite di liquidi gastrointestinali e non presenta altri segni sistemici descritti.
- D. L’insufficienza renale cronica ha un decorso persistente e non spiega l’esordio acuto dopo due giorni di diarrea e vomito.
Fonti: ESPGHAN/ESPID, Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe, 2014; NICE, CG84: Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s, 2009
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Un uomo di 45 anni viene visitato per astenia cronica e afte orali ricorrenti. Gli esami ematochimici mostrano anemia sideropenica (Hb 11.2 g/dL, ferritina 8 ng/mL) che non risponde all'integrazione orale di ferro, e un lieve innalzamento delle transaminasi (AST 52 U/L, ALT 60 U/L). Il paziente nega dolore addominale, diarrea o calo ponderale.
Qual è il percorso diagnostico iniziale più appropriato in questo paziente nel sospetto di celiachia atipica dell'adulto?
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Risposta: D. Dosaggio delle IgA anti-transglutaminasi (anti-tTG IgA) e delle IgA totali sieriche
Spiegazione: Nell’adulto con segni compatibili, il primo accertamento è la sierologia con anti-transglutaminasi IgA e IgA totali, mentre il paziente assume ancora glutine. Se la sierologia è positiva, la diagnosi nell’adulto va confermata con biopsia duodenale; il deficit di IgA richiede test basati su IgG.
- A. La biopsia intestinale è invasiva e va preceduta dallo screening sierologico.
- B. La dieta senza glutine non deve mai essere iniziata prima del completamento dell'iter diagnostico (sierologia + eventuale biopsia), in quanto ne inficerebbe i risultati.
- C. Non risolverebbe il sospetto di celiachia atipica.
Fonti: ISS/SNLG, Linea guida per diagnosi, terapia e follow-up della malattia celiaca, 2023; Ministero della Salute, Protocollo per la diagnosi e il follow-up della celiachia, 2015
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Un uomo di 56 anni con cirrosi epatica giunge per ematemesi abbondante e melena. La pressione è 100/65 mmHg e la frequenza 110 bpm. Si sospetta una emorragia da varici esofagee.
Oltre alla rianimazione, quale trattamento farmacologico va iniziato subito?
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Risposta: A. Un vasocostrittore splancnico e un antibiotico profilattico
Spiegazione: Nell'emorragia acuta da varici esofagee la terapia farmacologica precoce associa un vasocostrittore splancnico, come terlipressina o octreotide, e una profilassi antibiotica. Queste misure riducono la mortalità, le recidive e le infezioni, e si affiancano alla rianimazione e all'endoscopia urgente. I beta-bloccanti non selettivi sono usati nella profilassi e non nel trattamento dell'episodio acuto.
- B. I beta-bloccanti non selettivi si usano per la profilassi, non per il controllo dell'emorragia acuta.
- C. L'aspirina peggiora il sanguinamento e non ha alcun ruolo nell'emorragia digestiva acuta.
- D. L'eparina non controlla l'emorragia varicosa e va considerata solo dopo la stabilizzazione, se indicata.
Fonti: Baveno VII, Renewing consensus in portal hypertension, 2022
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Un uomo di 62 anni giunge per ematemesi. L'endoscopia urgente mostra una ulcera duodenale con sanguinamento attivo di tipo Forrest Ia, trattata con emostasi endoscopica combinata.
Quale terapia farmacologica e indicata dopo l'emostasi?
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Risposta: B. Inibitore di pompa protonica endovenoso in infusione continua
Spiegazione: Dopo l'emostasi endoscopica di una ulcera peptica ad alto rischio l'inibitore di pompa protonica per via endovenosa in infusione continua mantiene un pH gastrico elevato e riduce il risanguinamento. Gli antagonisti H2 sono meno efficaci e la somatostatina si riserva alle emorragie varicose. La terapia endovenosa prosegue per le prime 72 ore, poi si passa alla via orale.
- A. Gli antiacidi non mantengono un pH gastrico stabile e non riducono il rischio di risanguinamento.
- C. La somatostatina è impiegata nelle emorragie varicose e non è il farmaco indicato per l'ulcera peptica.
- D. Gli antagonisti H2 sono meno efficaci degli inibitori di pompa nel prevenire il risanguinamento delle ulcere ad alto rischio.
Fonti: Istituto Superiore di Sanità, Linee guida cliniche SNLG
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Una donna di 32 anni con colite ulcerosa presenta da tre giorni più di dieci scariche ematiche al giorno, febbre a 38.4 gradi, frequenza cardiaca 104 al minuto e proteina C reattiva 88 mg/L. La radiografia dell'addome mostra dilatazione del colon trasverso.
Qual è la gestione più appropriata?
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Risposta: A. Ricovero, steroidi endovenosi, monitoraggio intensivo e valutazione chirurgica precoce per una possibile colectomia urgente
Spiegazione: La colite ulcerosa acuta grave si tratta con ricovero, steroidi endovenosi e monitoraggio intensivo, con valutazione chirurgica precoce perché megacolon tossico e perforazione sono complicanze temibili. Gli antidiarroici e la colonscopia totale sono controindicati, mentre la sola terapia orale è insufficiente.
- B. La terapia orale non è adeguata a una colite acuta grave con segni sistemici.
- C. Gli antidiarroici aumentano il rischio di megacolon tossico nella colite acuta grave.
- D. La colonscopia piena è rischiosa in corso di colite acuta grave per il rischio di perforazione.
Fonti: Linea guida sulla gestione della malattia infiammatoria cronica intestinale, ISS SNLG, 2024
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Un bambino di 2 anni affetto da gastroenterite acuta presenta segni clinici di disidratazione acuta di grado moderato.
Qual è la gestione iniziale più adeguata?
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Risposta: B. Reidratazione orale con soluzione reidratante; via endovenosa se la via enterale fallisce o la disidratazione è grave.
Spiegazione: Nella disidratazione da gastroenterite si preferisce la soluzione reidratante orale, somministrata frequentemente in piccole quantità o tramite sondino se necessario. La reidratazione endovenosa è indicata in caso di shock, disidratazione grave o impossibilità di utilizzare la via enterale; si evita il digiuno prolungato e non si usano antidiarroici di routine.
- A. Errato. Il digiuno prolungato ostacola la rigenerazione degli enterociti; la rialimentazione va ripresa rapidamente appena tollerata.
- C. Errato. Gli antidiarroici sintomatici come la loperamide sono sconsigliati in età pediatrica per il rischio di effetti avversi sistemici.
- D. Errato. La dimissione senza aver impostato una strategia di reidratazione ed il monitoraggio dei fluidi è clinicamente scorretta.
Fonti: ESPGHAN/ESPID, linee guida per la gestione della gastroenterite acuta nei bambini
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Un uomo di 42 anni viene ricoverato per pancreatite acuta biliare lieve-moderata. Al giorno 3 di ricovero, il paziente presenta addome trattabile, assenza di nausea o vomito, indici di flogosi in calo e riferisce appetito.
Quali sono le raccomandazioni attuali delle linee guida internazionali riguardanti il supporto nutrizionale in questo paziente?
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Risposta: D. Riprendere precocemente l'alimentazione orale a basso contenuto di grassi appena tollerata
Spiegazione: Nella pancreatite acuta lieve si riprende precocemente l'alimentazione orale non appena tollerata, spesso con dieta solida povera di grassi, senza aspettare che amilasi o lipasi si normalizzino. Se la via orale non è possibile, si preferisce la nutrizione enterale alla parenterale quando il supporto nutrizionale è necessario.
- A. Il digiuno prolungato e la nutrizione parenterale non sono indicati se il paziente può alimentarsi per bocca e aumentano rischi evitabili.
- B. La ripresa dell'alimentazione si guida sulla tolleranza clinica, non sulla normalizzazione degli enzimi pancreatici.
- C. Una dieta ricca di grassi non è necessaria e può peggiorare i sintomi; la ripresa avviene con alimentazione tollerata, spesso inizialmente a basso contenuto lipidico.
Fonti: AGA, Initial Management of Acute Pancreatitis, 2018; IAP/APA, Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis, 2013
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