Concorso SSM Farmacoterapia: 10 quiz con soluzioni
Farmacoterapia al concorso SSM valuta la prescrizione come atto clinico. Serve scegliere il farmaco per l'indicazione, adattare la dose a funzione renale ed epatica, riconoscere interazioni ed effetti avversi. Il programma comprende monitoraggio terapeutico, appropriatezza antibiotica e paziente già in politerapia. La domanda chiede spesso cosa fare quando un farmaco sta causando danno, non quale recettore blocca.
Dove si perdono punti
- Prescrivere senza controllare funzione renale, gravidanza e terapie concomitanti.
- Non riconoscere un effetto avverso tipico, come angioedema da ACE inibitore o sanguinamento da anticoagulante.
- Continuare il farmaco che ha causato il danno invece di sospenderlo e documentare la reazione.
- Usare un antibiotico ad ampio spettro quando è possibile una terapia mirata.
Linea guida di riferimento: Il concorso SSM segue le schede tecniche AIFA, le linee guida SNLG e le raccomandazioni sulla appropriatezza prescrittiva e la riconciliazione farmacologica.
Dieci domande di farmacoterapia nello stile del Concorso SSM, con la risposta corretta e il ragionamento. Vengono dalla banca domande di IT.med, che ha 68 domande di farmacoterapia.
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Un uomo di 62 anni presenta un primo attacco acuto di gotta alla prima articolazione metatarso-falangea con intenso dolore e gonfiore.
Qual è il trattamento antinfiammatorio iniziale dell'attacco acuto di gotta, dopo aver considerato comorbilità e controindicazioni?
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Risposta: B. Usare colchicina a basse dosi, un FANS o un corticosteroide, scegliendo in base a comorbilità e controindicazioni
Spiegazione: L'attacco acuto si tratta con colchicina a basse dosi, FANS o corticosteroidi, scegliendo in base a funzione renale, rischio emorragico, comorbilità e interazioni. La terapia ipouricemizzante non è il trattamento antinfiammatorio dell'attacco; se già in corso, di norma si mantiene, mentre l'avvio durante la crisi può essere valutato caso per caso.
- A. L'allopurinolo è una terapia ipouricemizzante di fondo e non è un antinfiammatorio per l'attacco; se già assunto, in genere non si sospende durante la crisi.
- C. Gli antibiotici non trattano la gotta; se l'artrite settica è possibile, servono accertamenti e terapia mirata senza ritardi inappropriati.
- D. L'aspirina cardioprotettiva a basse dosi non va sospesa automaticamente; la terapia va valutata nel contesto clinico complessivo.
Fonti: EULAR, Recommendations for the management of gout, 2016; NICE, Gout: diagnosis and management, NG219, 2022
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Un uomo di 54 anni con storia di gotta tofacea e insufficienza renale cronica (eGFR 45 mL/min/1.73m²) riferisce frequenti attacchi acuti di artrite (3 episodi negli ultimi 6 mesi). Attualmente è asintomatico e gli esami mostrano un'uricemia di 8.8 mg/dL.
Come impostare l’allopurinolo per la gotta tofacea in questo paziente con eGFR 45 mL/min/1,73 m²?
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Risposta: B. Iniziare Allopurinolo a basso dosaggio (es. 100 mg/die) con titolazione graduale per raggiungere un target di uricemia < 6 mg/dL, associando profilassi con Colchicina a basso dosaggio (0.5 mg/die) per i primi 3-6 mesi
Spiegazione: La gotta tofacea e gli attacchi ricorrenti indicano una terapia ipouricemizzante continuativa, titolata fino a uricemia <6 mg/dL e spesso <5 mg/dL nella malattia tofacea. Si inizia a dose bassa, con profilassi antinfiammatoria per almeno 3-6 mesi; l’allopurinolo può essere iniziato anche durante un attacco se si tratta contestualmente il flare.
- A. Errato. Dosaggi iniziali elevati in pazienti con insufficienza renale aumentano il rischio di tossicità cutanea grave (DRESS/sindrome di Stevens-Johnson) e scatenano attacchi acuti di gotta.
- C. L’allopurinolo non è un analgesico e non sostituisce il trattamento antinfiammatorio del flare. Avviarlo come unica terapia non controlla l’infiammazione; può essere iniziato o continuato durante l’attacco se si associa una terapia antinfiammatoria adeguata.
- D. Errato. I diuretici tiazidici riducono l'escrezione renale di acido urico e aumentano l'uricemia, peggiorando la gotta.
Fonti: EULAR, raccomandazioni per la gestione della gotta, 2016; ACR Guideline for the Management of Gout, 2020
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Una donna di 31 anni ha amenorrea e galattorrea. La prolattina è 180 ng/mL e la RM mostra un adenoma ipofisario di 8 mm. Il campo visivo è normale.
Qual è il trattamento di prima scelta?
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Risposta: A. Agonista dopaminergico per via orale
Spiegazione: Il prolattinoma si tratta inizialmente con un agonista dopaminergico, che normalizza la prolattina, riduce il volume dell'adenoma e ripristina la funzione gonadica. La chirurgia è riservata ai pazienti che non tollerano o non rispondono ai farmaci, o che presentano deficit visivi o altre complicanze compressive. La radioterapia è una opzione di seconda linea in casi selezionati.
- B. La chirurgia si considera in caso di intolleranza o resistenza ai farmaci, o per adenomi con effetti compressivi.
- C. La radioterapia è riservata a casi selezionati non controllati e non è il trattamento iniziale.
- D. La terapia estrogenica non riduce la prolattina né il volume dell'adenoma e può mascherare il problema.
Fonti: Endocrine Society, Clinical Practice Guidelines
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Un uomo di 45 anni presenta da tre giorni debolezza ascendente agli arti inferiori con areflessia e parestesie. La capacità vitale è ridotta e la pressione arteriosa è labile.
Qual è la terapia più appropriata?
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Risposta: D. Immunoglobuline endovenose o plasmaferesi con monitoraggio respiratorio
Spiegazione: Nella sindrome di Guillain-Barré il trattamento immunologico di scelta è costituito dalle immunoglobuline endovenose o dalla plasmaferesi, equivalenti per efficacia. La capacità vitale ridotta e la labilità pressoria segnalano il rischio di insufficienza respiratoria e disautonomia, che richiedono monitoraggio in ambiente adeguato. I corticosteroidi non sono efficaci e la sola riabilitazione non è sufficiente nei casi con compromissione respiratoria.
- A. I corticosteroidi non sono efficaci nella sindrome di Guillain-Barré e possono ritardare il recupero.
- B. Il quadro è una polineuropatia autoimmune e non un'infezione in atto, quindi l'antibiotico non è indicato.
- C. La riabilitazione è importante ma non sostituisce il trattamento immunologico nei casi con compromissione respiratoria.
Fonti: European Academy of Neurology e Peripheral Nerve Society, Linee guida 2021 su diagnosi e trattamento della sindrome di Guillain-Barré
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Un uomo di 68 anni in terapia con warfarin per fibrillazione atriale si presenta per un controllo programmato. L'INR è pari a 11 e il paziente non presenta sanguinamento, né segni di sanguinamento occulto all'esame.
Qual è la condotta più appropriata?
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Risposta: B. Sospendere il warfarin e somministrare vitamina K orale
Spiegazione: Davanti a un INR molto elevato senza sanguinamento la condotta consiste nel sospendere il warfarin e somministrare vitamina K per via orale, rivalutando l'INR a breve. Il concentrato di complesso protrombinico e il plasma fresco congelato si riservano alle emorragie maggiori o alle procedure urgenti. La semplice prosecuzione del farmaco lascia il paziente esposto a un rischio emorragico elevato.
- A. Un INR di 11 senza riduzione di dose espone a sanguinamento e richiede una sospensione del farmaco.
- C. Il complesso protrombinico si riserva ai sanguinamenti maggiori, non a un INR elevato isolato.
- D. Il plasma fresco congelato è riservato ai sanguinamenti in atto e non è giustificato senza emorragia.
Fonti: Società Europea di Cardiologia, Linee guida 2024 sulla fibrillazione atriale
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Una donna di 40 anni con menorragia presenta astenia ed emoglobina 9,8 g/dL, MCV 72 fL, ferritina 6 ng/mL.
Qual è il trattamento iniziale più appropriato?
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Risposta: D. Ferro per via orale e ricerca della causa del sanguinamento
Spiegazione: L'anemia sideropenica si tratta con ferro per via orale, che è efficace, economico e sicuro nella maggior parte dei pazienti, correggendo contemporaneamente la causa del sanguinamento. La risposta si valuta con l'emoglobina dopo alcune settimane e con la ferritina al termine della terapia. La trasfusione è riservata ai pazienti sintomatici o instabili, mentre folati e vitamina B12 non correggono la carenza marziale.
- A. La trasfusione si riserva a pazienti instabili o con anemia grave sintomatica, non a ogni anemia sideropenica stabile.
- B. L'acido folico corregge la carenza di folati, non la carenza di ferro, e non è il trattamento di questa anemia.
- C. La vitamina B12 è indicata nella carenza di cobalamina, che causa anemia macrocitica e non microcitica.
Fonti: Istituto Superiore di Sanita, Linee guida cliniche SNLG
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Un uomo di 30 anni rientra da un viaggio in Africa subsahariana e presenta febbre elevata, brividi e cefalea. Lo striscio periferico mostra Plasmodium falciparum con parassitemia bassa, senza segni di gravita.
Qual è la terapia più appropriata?
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Risposta: B. Terapia combinata con artemetere e lumefantrina per via orale
Spiegazione: La malaria da Plasmodium falciparum non complicata si tratta con una terapia di combinazione a base di artemisinina per via orale, come artemetere associato a lumefantrina. La clorochina non è più affidabile per le resistenze diffuse del falciparum e il chinino endovenoso si riserva ai casi gravi. La doxiciclina ha un ruolo di associazione nella profilassi o dopo il chinino ma non è un trattamento di monoterapia.
- A. Il Plasmodium falciparum è ampiamente resistente alla clorochina, che non è più efficace nella maggior parte delle aree.
- C. La via endovenosa si riserva alla malaria grave, mentre il quadro è non complicato e idoneo alla terapia orale.
- D. La doxiciclina da sola non non eradica i trofozoiti e non è un trattamento adeguato della malaria acuta.
Fonti: Istituto Superiore di Sanità, EpiCentro, Malaria
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Una donna di 50 anni riferisce difficoltà di addormentamento e risvegli precoci almeno tre notti a settimana da quattro mesi, con stanchezza diurna e irritabilità. Ha provato autonomamente vari rimedi erboristici senza successo.
Quale intervento rappresenta il trattamento non farmacologico di prima linea raccomandato per il disturbo da insonnia cronica?
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Risposta: A. Terapia Cognitivo-Comportamentale per l'Insonnia (CBT-I)
Spiegazione: Difficoltà di sonno almeno tre notti a settimana per oltre tre mesi, con conseguenze diurne, sono compatibili con insonnia cronica. La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia è il trattamento non farmacologico di prima scelta; i farmaci si considerano caso per caso e in genere per periodi limitati.
- B. La terapia ipnotica farmacologica continuativa a lungo termine determina assuefazione, dipendenza, insonnia di rimbalzo e alterazione dell'architettura del sonno.
- C. La risonanza magnetica cerebrale non ha alcun ruolo nel trattamento dell'insonnia primaria non complicata.
- D. Il riposo forzato a letto diurno frammenta ulteriormente il sonno notturno e riduce la pressione omeostatica al sonno, peggiorando l'insonnia.
Fonti: European Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Insomnia
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Una donna di 78 anni ricoverata per infezione urinaria e trattata con Piperacillina/Tazobactam sviluppa al sesto giorno di ricovero diarrea acquosa profusa (5-6 scariche/die), crampi addominali e leucocitosi neutrofila (16.000/mm³). Il test tossinologico fecale per Clostridioides difficile risulta positivo.
Qual è il trattamento preferenziale per un primo episodio non fulminante di infezione da Clostridioides difficile?
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Risposta: A. Fidaxomicina 200 mg due volte al giorno per os per 10 giorni (o Vancomicina 125 mg 4 volte al giorno per os se la prima non è disponibile)
Spiegazione: La diarrea insorta dopo antibiotici, con test fecale positivo, è compatibile con infezione da C. difficile. Per il primo episodio non fulminante si preferisce fidaxomicina per os; vancomicina orale è un’alternativa valida, mentre la via endovenosa non raggiunge il lume intestinale.
- B. Errato. Il metronidazolo per via orale o EV è oggi relegato a casi in cui Vancomicina o Fidaxomicina non siano disponibili o in associazione per CDI fulminante. Ha tassi di fallimento terapeutico e di recidiva più alti.
- C. Errato. La Vancomicina somministrata per via endovenosa non viene escreta nel lume intestinale e non raggiunge concentrazioni terapeutiche nelle feci; è totalmente inefficace per la CDI.
- D. Errato. Gli inibitori della motilità intestinale come la loperamide sono controindicati nella CDI poiché possono favorire la ritenzione di tossine nel colon e precipitare un megacolon tossico.
Fonti: ESCMID, aggiornamento delle linee guida sul trattamento dell’infezione da Clostridioides difficile, 2021; IDSA/SHEA, focused update sulla CDI, 2021
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Un uomo di 30 anni, in terapia con sertralina da due mesi per un episodio depressivo, riferisce riduzione del desiderio e difficoltà di eiaculazione. La depressione è in remissione.
Come va interpretato e gestito il disturbo?
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Risposta: C. È una disfunzione sessuale indotta dall'SSRI, frequente e reversibile
Spiegazione: La disfunzione sessuale è un effetto avverso comune degli SSRI e degli altri antidepressivi, con riduzione della libido, ritardo dell'eiaculazione e anorgasmia. È in genere reversibile dopo la sospensione, ma non va interrotta bruscamente la terapia. In base alla gravità si può attendere, ridurre la dose, passare a un altro farmaco o aggiungere un trattamento specifico.
- A. La disfunzione sessuale è un effetto noto degli SSRI e non impone la sospensione definitiva del farmaco.
- B. La disfunzione sessuale riguarda anche gli SSRI e non è limitata ai triciclici.
- D. Il testosterone non è il trattamento di questa disfunzione indotta dal farmaco e non va usato senza valutazione.
Fonti: ISS ISSalute, Farmaci antidepressivi, 2019
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